A regulamentação dos planos de saúde privados e a negativa de cobertura da inseminação artificial

A saúde é direito social constitucional de todos, assim garantido pela Constituição Federal de 1988¹², cuja proteção e efetivação são direcionadas ao Estado, aqui compreendido como União, Distrito Federal, Estados e Municípios, de forma concorrente.


No entanto, é facultada a execução suplementar pela iniciativa privada, o que acontece por meio da atividade exercida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, regulados pela Lei 9.656/98 e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde (ANS), órgão atrelado ao Poder Público.


Outra lei que regulamenta a atuação das Empresas privadas no âmbito da saúde suplementar, é o Código de Defesa do Consumidor (CDC), extremamente necessário para conferir equilíbrio à relação operadora-beneficiário/segurado, formalizada, quase sempre, pela assinatura de contrato de consumo.


A importância de reconhecer a existência de normas legais e regulamentares, está relacionada à maior instrução dos beneficiários e segurados acerca do serviço contratado – e sobretudo da cobertura oferecida no momento de escolha – evitando posteriores frustrações decorrentes de pretensões não atendidas pelo plano ou pelo seguro, que estejam previstas contratualmente e sejam legalmente permitidas.


Isto porque, é comum a divulgação exacerbada pelos mais diversos meios de comunicação, de casos nos quais as operadoras de planos e seguros da saúde suplementar negaram cobertura a procedimento requisitado pelo beneficiário/segurado, e foram condenadas a liberarem a realização e o custeio do que impediram, gerando falsa expectativa, aos demais consumidores-beneficiários, de que todo e qualquer procedimento deve ser coberto e custeado pelas Empresas.


Este é o rol caso, por exemplo, da inseminação artificial, procedimento amplamente pleiteado no Judiciário pelas beneficiárias de planos e seguros de saúde privados, frente à negativa de cobertura pelo plano ou seguro contratado.


Apesar de se tratar de informação pouco divulgada, não há obrigatoriedade relativa à cobertura dos procedimentos relacionados à inseminação artificial pelos planos e seguros privados, por dois motivos: primeiro, porque o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS – competente para ditar a cobertura mínima obrigatória a ser adotada pela iniciativa privada – não prevê a inclusão desta; e segundo, porque não obstante a Lei 9.656/98 preveja a obrigatoriedade de cobertura do atendimento em casos de planejamento familiar, traz, em seu próprio texto, exclusão expressa à inseminação artificial³.


Desse modo, embora seja comum a surpresa dos consumidores-beneficiários frente à possibilidade da exclusão do mencionado procedimento da cobertura oferecida pelos planos, é preciso rememorar que esta decorre das normas reguladoras da ANS e da própria legislação competente, além de representar entendimento amplamente replicado nos Tribunais do País, não devendo ser considerada abusiva, quando assim disposta em contrato.


Além disso, sob a ótica das operadoras de planos de saúde, a negativa de cobertura assistencial da inseminação artificial, no caso da saúde suplementar, não representa desvio da função social do contrato, pois é considerado fator relevante à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da relação, ainda que vista sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, ante o extenso rol de cobertura mínima obrigatória previsto pela ANS, a alta procura pelo procedimento e o seu considerável valor.

¹ Art. 6o São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.


² Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.


³ Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

III - inseminação artificial;




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